המידע שעומד לרשותינו ממחקרים בעשור האחרון והישום בבנית תכנית התערבות רב מערכתית לילדים עם לקויות נירולוגיות / נכתב ע"י שרה קפלוביץ, פיזיותרפיסתית , מדריכה בכירה
עמותת המדריכות שוקדת לשתף עמיתים למקצוע במידע מעודכן ומוכח מחקרית בקורסים הניתנים ע"י העמותה.
חברות העמותה מתעדכנות בכנסים בין-לאומיים ובמחקרים אכותנים המתפרסמים בכתבי עת מקצועיים ובהתאם מחדשות ומפתחות דרכי הפעלה לתינוקות, פעוטים , מתבגרים ומשפחות להם ילד המאובחן עם לקויות ניורוהתפתחותיות.
מידע ממחקרים המתיחסים למבנה השריר, לספסטיות , למתיחות ולהזרקת בוטוקס, השפעה על בחירת התערבות (טיפול).
מחקרים מוכיחים שהספסטיות היא לאו דוקא הסיבה העיקרית להתפתחות קיצורי שרירים והגבלה בתנועות מפרקים. כמו כן , בדיקות לכימות הספסטיות כמו בדיקת Ashworth הנפוצה ביותר, אינן מהימנות באוכלוסיה הטרוגנית כמו CP (שיתוק מוחין).
מסתבר שהגורם העיקרי הוא המבנה הלקוי של השריר עצמו, המתגלה כבר מתחת לגיל שנתים-שלוש . השינויים הגורמים לקיצורים ולנוקשות בזמן הצורך למצב אורך נגד כח הכובד או בכל תנועה- מחריפים בתקופות של גדילה מואצת וגורמים לקיצורים. הנתון הניורולוגי=הספסטיות הוא תורם קטן ביותר למצב זה. מתיחות, גיבוס וסדים לא הראו תוצאות קליניות משביעות רצון:
מה שמסתמן בתוצאות ממחקרים במבנה השריר:
1.הסרקומרים ארוכים יותר מהנורמה, ונתונים למתח מתמשך בחיי יום יום , נגרם פיברוזיס ניכר כתוצאה מהמתח-המפריע ליצירת סרקומרים חדשים, קצרים יותר המאפשרים אלסטיות. המצב מחמיר בעיקר בתקופה של גדילה מואצת: children with CP are unable to grow serially in response to stress imposed by osteogenesis".(2)
2.כמות גדולה יותר של רקמה קולוגנית שאינה אלסטית בין סיבי השריר extracellular matrix, רב המחקרים מתיחסים לגפיים התחתונות, אך יש גם עדות לגבי גפיים עליונות.
3. השרירים קטנים יותר גם בקוטר, sarcomeres in parallel, הגורמים לשריר חלש יותר בעיקר בנוכחות האלמנט הניורולוגי של פחות גירוי וגיוס להפעלת מוטור-ניורונים רבים, (reduced neuro-motor drive,(3.
המסקנות הקליניות לתרפיסטים הניורו-התפתחותיים, תואמים את הנחות היסוד של גישת בובט-נדט המתעדכנת כל הזמן ודוגלת ב:
1. עמידה מוקדמת לצורך loading מוקדם ככל האפשר של המערכת האקסיאלית, השרירים והמפרקים העובדים כנגד כח הכבד , מגיל 8 חודשים, גם לתינוקות ללא שליטת ראש אשר נזקקים לתמיכה מירבית בעמידונים, אך משקל גופם מהווה גירוי למערכת המוסקלו-סקלטלית.(4)
2. Alignment ,( שהוא מצב בו קבוצות השרירים נמצאים באורך פיזיולוגי ללא מתיחת יתר וללא קיצור ,ש.ק.) ,תאום ביומכני של שלד-שרירים, במרכז הגוף-גו, עמוד השדרה,ובין המרכז והגפיים ובתוך כל גף עצמו כדרך ראשונית לשמירת אורך לצורך הפעלה בחלל בעיסוקים תואמי גיל כרונולוגי והתפתחותי כללי.
3. העברת הנ"ל בעידוד הילד ליזימת חקר הסביבה, ע"י שינויים סביבתיים פיזיים וריגשיים (התיחסות סביבה ) ועזרה מנואלית לפי הצורך מתוך כוונה להעביר שליטה לילד.(מסקנה שלנו על סמך ניסיון ומחקרים)
4. שיתוף המשפחה בידע המצטבר והמשתנה, ממחקרים ודיונים באמצעים הניתנים לביצוע בסביבתו המיידית בעיסוקי יום יום ובקהילה- כדי לעודד ולהגביר תדירות פעילויות במנחים ואמצעים המשמרים מנחים alignment ומעיטים קצב התדרדרות המתרחשת לאורך תקופות גדילה והתפתחות אנדוקרינית מואצת.(המסקנה שלנו על סמך ניסיון ומחקרים)
5. החלטות נקודתיות לגבי כל ילד, ביעילות ובתיזמון הזרקת בוטוקס וביצוע התערבויות כירורגיות.(3)
6. לגבי בוטוקס ספציפית: נמצא שבמינון הנכון ופיזיותרפיה מתאימה, יש השפעה חיובית למניעת equines אך אין במחקרים תאור מדויק של איזה סוג תרגול, אין מסקנה ברורה לגבי גיבוס אחרי ההזרקה,(6) הניסיון מראה שהתוצאות אינן נשמרות ללא פיזיוטרפיה והפעלה אקטיבית בעיסוקי יום יום, חיזוק שרירים ומצב המאפשר הפעלת השריר באורכו המקסימלי ללא מתיחת יתר פסיבית במצבים פונקציונליים. (מסקנה שלנו)
7. המנעות ממתיחות פסיביות, להם השפעה זמנית מאד transient (5) ומעודדות פיברוזיס. יצירת מצבים המאפשרים אורך ותאום שריר-מפרק-שלד מול כח הכבד בפעילויות יום יומיות, התורמות גם להתפתחות סכמת גוף תקינה, עם או בלי אביזרי עזר. יצירת סביבה המאפשרת ומגרה לתנועה ותקשורת. (מסקנות שלנו על סמך ניסיון מצטבר ומחקרים)
Bibliography:
1.Katalinic, Harvey &Herbert. Effectiveness of stretch for the treatment and prevention of contractures in people with neurological conditions: a systematic review. Physical Ther 2011; 91: 11-24.
2.Smith, Lee, Ward, et al. Hamstrings contracture in children with spastic cerebral palsy result from a stiffer extracellular matrix and increased in vivo sarcomere length. J Physiol 589. 10 (2011) pp 2625-2639.
3.Gough & Shortland. Could muscle deformity in children with spastic cerebral be related to an impairment of muscle growth and altered adaptation? Dev Med Child Neurology 2012; vol 54:495-499.
4.Paleg, Smith & Glickman. Systematic Review and Evidence-Based Clinical Recommendations for Dosing of Pediatric Supported Standing Programs. Pediatr Phys Ther 2013; p232-247.
5.Theis, Korff, Kairon et al. Does acute passive stretching increase muscle length in children with cerebral palsy? Clinical Biomechanics, Nov-Dec 2013.
6.Ryll, Bastiaenen, Bie & Staal. Effects of leg muscle botulinium toxin A injections on walking in children with spasticity-related cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurology 2011; vol53:210-216
תפריט